La vera storia della spesa Sanitaria Pubblica in Italia dal 1962 al 2022: scopri tutte le bugie che ti hanno raccontato per oltre 30 anni.

Introduzione

Sin dalla sua istituzione, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è stato un pilastro fondamentale per garantire l’accesso universale alle cure, ma ha affrontato sfide complesse legate al finanziamento, alla gestione delle risorse e all’equilibrio tra qualità e sostenibilità.

La storia del sistema sanitario italiano è strettamente legata alle decisioni politiche e alle riforme economiche introdotte nel corso degli anni, ma esistono aspetti fondamentali di questa evoluzione che sono poco noti al grande pubblico e persino agli stessi operatori sanitari.

Eppure, molte delle scelte più rilevanti che hanno plasmato il sistema sanitario italiano rimangono praticamente sconosciute sia ai cittadini che usufruiscono del SSN sia a coloro che vi lavorano ogni giorno. Non a caso questo articolo offre una prospettiva unica su informazioni che non trovano spazio nei media mainstream e che meritano di essere portate all’attenzione di un pubblico più ampio.

Per questo motivo ho scelto di analizzare un periodo storico di riferimento e i relativi cambiamenti avvenuti dal 1962 al 2022 non soltanto per un esercizio storico, ma anche per avere un riferimento temporale ampio (ed indispensabile) per comprendere come e quanto le scelte politiche ed economiche avvenute “a cavallo” di quell’arco temporale abbiano inciso sulla “salute” del nostro sistema sanitario nazionale e di conseguenza sulla salute dei cittadini.

Questo articolo approfondisce i principali cambiamenti nel sistema di finanziamento e gestione della sanità pubblica italiana, mettendo in luce le conseguenze di tali trasformazioni, sia positive che negative, e fornendo una visione d’insieme del percorso intrapreso dal SSN in sessant’anni di evoluzione.

Ma preparatevi: questo non sarà un articolo breve o sintetico. Sarà piuttosto un piccolo compendio, pensato per accompagnarvi in un viaggio di consapevolezza che vi porterà a capire meglio perché oggi il nostro sistema sanitario presenta determinati problemi di “finanziamento”. In questo senso l’obiettivo di questa ampia riflessione è quello di prendere per mano il lettore e fornirgli gli strumenti per comprendere a fondo le radici delle criticità odierne.

La transizione dal sistema a Spesa Storica al DRG (1992)

La storia inizia qui, ovvero dall’epilogo di un “lavoro”, quello dello smembramento e della distruzione scientifica del nostro sistema sanitario nazionale, iniziato molti anni fa.

La nostra memoria storica dovrebbe tenere ben presente che la situazione attuale è anche figlia di una “decisione storica” della nostra classe politica. Poiché le premesse e i presupposti fondamentali utili a scavare la fossa al nostro Sistema Sanitario Nazionale sono iniziati nel 1992 con l’introduzione, con la scusa del risparmio (a dir poco discutibile già all’epoca ma rivelatasi ampiamente tale anche con i fatti e i dati nel corso degli ultimi 30 anni), del sistema di remunerazione detto DRG in sostituzione del sistema di remunerazione a Spesa storica.

Il sistema a spesa storica (fino al 1992)

Molte persone ed anche moltissimi professionisti della salute purtroppo non conoscono questa materia e questa “storia” motivo per cui è utile ricordare che fino al 1992 il sistema di finanziamento della sanità pubblica in Italia era basato sulla spesa storica, ovvero i finanziamenti alle strutture sanitarie come gli ospedali erano calcolati in base alle spese effettuate negli anni precedenti.

Scendendo più nel dettaglio storico, prima del 1992 il sistema sanitario pubblico italiano era finanziato sulla base della spesa storica, un modello introdotto con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978, ma che affondava le sue radici in politiche precedenti risalenti agli anni ’60.

Questo sistema prevedeva che i fondi destinati alla sanità fossero calcolati in base alle spese sostenute negli anni precedenti, con un adeguamento automatico per l’inflazione.

L’obiettivo iniziale era quello di garantire una distribuzione stabile e prevedibile delle risorse, assicurando continuità nei servizi sanitari e tutela per tutti i cittadini.

Tuttavia, con il passare degli anni, questo modello è stato “accusato” (dalla politica e dalla stampa ma non dalla realtà dei numeri come vedremo ampiamente) di non incentivare l’efficienza, poiché finanziava le strutture sanitarie indipendentemente dalla qualità o dall’effettivo utilizzo dei servizi.

La mancanza di meccanismi premianti per le performance ha alimentato critiche, portando alla percezione che il sistema fosse vulnerabile a sprechi e inefficienze. Queste considerazioni (molto discutibili e decisamente fallaci come vedremo), unite alle pressioni economiche degli anni ’80, hanno spinto la politica a ricercare un nuovo modello di finanziamento che si è concretizzato nel 1992 con l’introduzione del sistema DRG.

L’introduzione del sistema DRG

Dal 1992, l’Italia ha invece adottato un sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie basato sui cosiddetti DRG (diagnosis related group – raggruppamenti relativi alla diagnosi), che prevede il pagamento delle prestazioni in base alla diagnosi e alla cura fornita.

Un sistema mutuato dal sistema sanitario statunitense (e questo è un dato da tenere in considerazione per la lettura della storia nel quale ci stiamo immergendo) che, nelle buone intenzioni della nostra classe politica (ritornano spesso le “buone intenzioni” in politica), doveva garantire una spesa Sanitaria Pubblica minore e più oculata e servizi sanitari migliori.

Quindi nel 1992, con l’obiettivo dichiarato di ridurre gli sprechi e migliorare l’efficienza, è stato adottato il sistema dei Diagnosis Related Groups (DRG), mutuato dagli Stati Uniti. Questo sistema di finanziamento fu inizialmente ideato negli anni ’70 presso la Yale University proprio negli Stati Uniti. Lo scopo principale del DRG era fornire un metodo standardizzato per classificare le cure ospedaliere, legandole ai costi specifici delle diagnosi e dei trattamenti, al fine di migliorare l’efficienza e ridurre le spese inutili.

Inizialmente adottato nel sistema sanitario statunitense per contenere i crescenti costi della Medicare (ovvero il programma federale statunitense che forniva assistenza sanitaria agli anziani e a determinate categorie di cittadini disabili), il DRG prometteva di incentivare la produttività delle strutture sanitarie attraverso una gestione economica più rigida e trasparente.

L’idea era che gli ospedali venissero remunerati in base al tipo di prestazione fornita, con tariffe predeterminate, eliminando la logica del rimborso a consuntivo. Quest’ultimo, utilizzato prima dell’introduzione del sistema DRG, prevedeva che gli ospedali ricevessero un rimborso ex post, ossia calcolato sulla base delle spese effettivamente sostenute per ogni paziente. Questo modello era finanziato direttamente dai fondi pubblici, con erogazioni governative che coprivano tutti i costi dichiarati dalle strutture sanitarie, senza limiti rigidi o controlli preventivi sui criteri di spesa.

Negli anni ’70, negli Stati Uniti, il rimborso a consuntivo era diventato insostenibile a causa dei crescenti costi della sanità pubblica, specialmente per il programma Medicare (che forniva assistenza agli anziani e ai disabili). Per affrontare questa crisi finanziaria, fu ideato il sistema DRG, che prevedeva un pagamento forfettario basato su tariffe predeterminate per ogni diagnosi o trattamento, incentivando le strutture sanitarie a ottimizzare le risorse. Questa transizione segnava una rottura con il passato: anziché coprire tutte le spese sostenute, il nuovo sistema imponeva una gestione più rigorosa, spingendo gli ospedali a contenere i costi e migliorare l’efficienza operativa.

Tuttavia, con il passare del tempo, si evidenziarono limiti significativi, tra cui la tendenza a favorire prestazioni economicamente più vantaggiose, spesso a scapito di una reale equità nell’erogazione delle cure.

In Italia, tuttavia, il sistema di spesa Sanitaria Pubblica storica adottato fino al 1992 NON prevedeva il rimborso “ex post” delle spese sostenute dalle strutture sanitarie, in pratica era sprovvista di questo enorme “peccato originale”, evitando così il potenziale conflitto di interesse che negli Stati Uniti poteva emergere (ed era emerso) con il “modello a consuntivo”. In Italia le risorse erano stanziate in anticipo e distribuite sulla base delle spese storiche, calcolate in funzione di quanto speso negli anni precedenti, garantendo una gestione più stabile e meno soggetta a manipolazioni legate al tipo o alla quantità di prestazioni erogate.

Di fatto si scelse di prendere a modello un sistema sanitario molto diverso dal nostro e che aveva già evidenziato enormi fallacità.

Ma la narrazione fu tutt’altra e quando l’Italia adottò il sistema DRG nel 1992, le “aspettative” (propinateci) furono molto alte: ridurre gli sprechi, migliorare l’efficienza e garantire un controllo più rigoroso sulla spesa Sanitaria Pubblica.

Tuttavia, gli effetti reali furono più controversi, con un aumento dei costi complessivi e un progressivo indebolimento della sanità pubblica a favore di quella privata accreditata. Questo modello remunera le prestazioni sanitarie sulla base delle diagnosi e dei trattamenti specifici forniti.

Ma cosa ha comportato in termini pratici il passaggio al sistema DRG?

Per comprendere meglio le differenze tra i sistemi “Spesa storica” e “DRG”, consideriamo due esempi pratici:

1. Intervento chirurgico (es. rimozione di appendice):
   • Con il sistema a spesa storica, un ospedale riceveva un budget annuale predeterminato basato sulle spese storiche dell’anno precedente. Se nel corso dell’anno effettuava molti o pochi interventi chirurgici, il finanziamento rimaneva invariato. Ad esempio, se l’ospedale spendeva in media 2.000 euro per un’appendicectomia in passato, questa cifra era inclusa nel calcolo del budget generale, senza un dettaglio specifico per ciascun intervento. In pratica siccome non esisteva convenienza economica ad effettuare quel tipo di intervento (non esisteva conflitto di interesse), l’intervento non era mai “incentivato” e allo stesso tempo non venivi “messo alla porta” se il tuo ricovero durava più del “previsto”.
   • Con il sistema DRG, invece, ogni intervento è associato a una tariffa forfettaria. Per un’appendicectomia (la rimozione chirurgica dell’appendice), l’ospedale riceve ad esempio 1.500 euro indipendentemente dai costi effettivi sostenuti (che potrebbero essere superiori o inferiori). Questo incentiva l’ospedale a contenere i costi per ottenere un “margine” da quella prestazione e soprattutto incentiva l’ospedale a fare il maggior numero di prestazione ad “alto valore economico” (e gli studi e le indagini di questi anni hanno spesso messo in evidenza come taluni enti per rispettare i parametri fissati dai DRG e avere un margine economico in utile dal ricovero dimettevano pazienti non ancora completamente guariti) rimborsato dal DRG (creando di fatto un enorme conflitto di interesse).

2. Esame diagnostico (es. risonanza magnetica):
   • Con il sistema a spesa storica, un ospedale che effettuava molte risonanze magnetiche non riceveva finanziamenti aggiuntivi. Le spese per ogni esame venivano semplicemente inglobate nel budget generale basato sulle spese storiche.
   • Con il sistema DRG, ogni risonanza magnetica è associata a un costo fisso rimborsato (es. 400 euro). Questo può spingere gli ospedali a effettuare più esami diagnostici, poiché il rimborso è legato al numero di prestazioni e non al budget globale. Inoltre, è importante notare che molte strutture sanitarie favoriscono il sistema dell’intramoenia (cioè il pagamento diretto della prestazione da parte dei pazienti), poiché il guadagno economico derivante da queste prestazioni private è spesso superiore rispetto alla remunerazione standard del DRG per lo stesso esame, creando inoltre anche disparità di accesso tra pazienti in base alla loro disponibilità economica.

Questi esempi mostrano come il sistema DRG abbia introdotto una logica basata sulla prestazione specifica, incentivando una maggiore efficienza (spessissimo solo in teoria purtroppo) ma, allo stesso tempo potenzialmente, favorendo pratiche volte ad aumentare i volumi, con rischi di sovrautilizzo delle prestazioni (cioè tradotto: fare interventi non necessari) e/o riduzione della qualità delle cure (per avere più “margine” sulle remunerazioni DRG).

Difatti, con il senno di poi e supportati dai dati, è ormai evidente che:

• Il sistema DRG non ha ridotto i costi complessivi.
• Ha contribuito a un aumento della spesa Sanitaria Pubblica e a un “drenaggio” di risorse dalla sanità pubblica pura verso il settore privato accreditato.

Ma chi paga alla fine le prestazioni sanitarie? Un confronto tra Italia e Stati Uniti

Un elemento cruciale per comprendere le differenze tra i sistemi sanitari italiano e statunitense riguarda chi materialmente effettua i pagamenti per le prestazioni sanitarie.

In Italia, il sistema sanitario è sempre stato prevalentemente pubblico, e le prestazioni sono finanziate (pagate) attraverso le ASL (Aziende Sanitarie Locali), che operano per conto delle Regioni.

In pratica le ASL utilizzano fondi pubblici provenienti dalla fiscalità generale dello Stato per “rimborsare” le strutture sanitarie, sia pubbliche che private accreditate, in base alle tariffe concordate per le prestazioni, come nel caso del sistema DRG. In definitiva, è lo Stato, attraverso le Regioni, a garantire l’accesso alle cure per tutti i cittadini, indipendentemente dalla loro capacità economica.

Purtroppo questo sistema in teoria equivale ad un pozzo senza fondo per lo Stato in termini di spesa e programmazione economica perché non puoi sapere a monte quante richieste di rimborso arriveranno in un anno.

Mentre prima del 1992, con il sistema precedente lo Stato metteva a budget una cifra e questo garantiva una certa “stabilità finanziaria” e in questo senso tutte le strutture che lavoravano con i fondi del SSN, sia pubbliche che “private” non potevano avere convenienza a fare tante “prestazioni”. E difatti non le facevano.

Negli Stati Uniti, invece, il sistema oggi è fortemente basato su assicurazioni private (con non pochi problemi come spesso ci hanno rivelato le notizie di cronaca), con una quota minore rappresentata da programmi pubblici come Medicare (per gli anziani e i disabili) e Medicaid (per le persone a basso reddito).

Quando un paziente riceve una prestazione sanitaria, il pagamento è spesso effettuato dalla sua compagnia assicurativa, che copre una parte o la totalità del costo, a seconda del tipo di polizza stipulata. Tuttavia, ciò comporta due grandi problemi: se il paziente non ha un’assicurazione o ha una polizza con copertura limitata, potrebbe trovarsi a dover pagare di tasca propria somme elevate, rendendo l’accesso alle cure fortemente diseguale.

Inoltre, come le cronache di quel sistema sanitario ci raccontano da tempo, le assicurazioni tendono a riconoscere sempre meno rimborsi e diverse inchieste hanno rilevano che le assicurazioni fanno di tutto per non coprire le spese e sono disposte anche ad andare in causa con i loro assicurati perché dispongono di reparti legali specifici mentre gli assicurati sarebbero costretti a pagare anche le spese legali oltre quelle mediche.

Questa distinzione mette in luce una profonda differenza di filosofia tra i due sistemi: mentre quello italiano è progettato per garantire equità e universalità, quello statunitense è maggiormente orientato al mercato, con un accesso alle cure spesso subordinato alla disponibilità economica e alla copertura assicurativa.

Questa struttura comporta che, negli Stati Uniti, molti pazienti rinuncino a cure necessarie per motivi economici, una situazione che in Italia è largamente evitata grazie al finanziamento pubblico del sistema sanitario che però è ormai sempre più moribondo a causa del conflitto di interesse introdotto con il sistema DRG che sta erodendo anno dopo anno la gran parte delle risorse disponibili spingendo anche in Italia il ricorso alle assicurazioni private.

Una riflessione sul conflitto di interesse nei sistemi sanitari

Un aspetto fondamentale che merita attenzione è il diverso impatto che l’introduzione del sistema DRG ha avuto sul potenziale conflitto di interesse nei sistemi sanitari degli Stati Uniti e dell’Italia.

Negli Stati Uniti, il sistema DRG è stato progettato per risolvere un problema strutturale: il rimborso “ex post” delle spese sostenute dagli ospedali. Questo modello, privo di limiti a priori, poteva facilmente incentivare un uso eccessivo delle risorse, poiché le strutture sanitarie erano motivate a dichiarare il massimo dei costi per ottenere rimborsi più elevati. L’adozione del DRG, con le sue tariffe predeterminate, ha eliminato questa dinamica, spingendo gli ospedali a ottimizzare l’uso delle risorse (oltre che spinto ulteriormente la sanità nelle mani delle assicurazioni private, con tutti i limiti del caso), risolvendo quindi un potenziale conflitto di interesse.

In Italia, invece, la situazione è stata diametralmente opposta. Prima del 1992, con il sistema a spesa storica, il conflitto di interesse era praticamente inesistente: il budget destinato alle strutture sanitarie era stabilito a monte, in base alle spese storiche, indipendentemente dal numero o dal tipo di prestazioni erogate. Questo modello impediva che le strutture fossero incentivate a generare volumi di prestazioni non necessarie.

In Italia in pratica con l’introduzione del sistema DRG si è introdotto (creato) di fatto un conflitto di interesse nel sistema di remunerazione nella sanità pubblica. Le strutture sanitarie hanno iniziato a essere incentivate a produrre il massimo numero possibile di trattamenti e diagnosi per accedere ai rimborsi forfettari, anche in assenza di indicazioni cliniche solide.

Questo cambiamento ha portato a un rischio concreto di sovra utilizzo delle risorse sanitarie e di prestazioni potenzialmente non necessarie, spostando il focus dall’interesse del paziente all’interesse economico delle strutture.

In sintesi, mentre negli Stati Uniti il sistema DRG ha risolto un conflitto di interesse, in Italia lo ha introdotto, cambiando profondamente la logica di funzionamento del sistema sanitario pubblico.

L’evoluzione della spesa Sanitaria Pubblica rispetto al PIL

A questo punto è importante notare che, anche con il senno di poi datoci dai numeri, oggi possiamo ampiamente affermare che il sistema di remunerazione DRG non solo non abbia contribuito a contenere l’aumento della spesa sanitaria né abbia favorito una maggiore efficienza nella gestione delle risorse sanitarie ma che nei fatti esso sia stato anche causa di un aumento esponenziale della spesa sanitaria generale e soprattutto del drenaggio di risorse dalla sanità pubblica pura.

Ma per oggettivare al meglio quelle che potrebbero essere considerate delle opinioni personali occorre il sostegno dei numeri.

Ed andando a verificare i numeri degli ultimi 30 anni possiamo osservare che la spesa sanitaria nazionale in relazione al PIL, analizzando i dati forniti dall’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) si è modificata nel modo seguente: nel 1980 la spesa sanitaria in Italia rappresentava il 6,8% del PIL, mentre nel 2021 è stata stimata al 8,7%.

Naturalmente dobbiamo scendere maggiormente nel dettaglio di questi numeri per capire quale violento virus abbia colpito e fatto ammalare il nostro sistema sanitario nazionale negli ultimi 30 anni in particolare.

Per cui, per avere un’idea più precisa della spesa Sanitaria Pubblica italiana nel periodo considerato, possiamo consultare anche i dati dell’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) aggiornati ad oggi che ci dicono che nel 1990 la spesa sanitaria pubblica in Italia ammontava a circa 43,3 miliardi di euro, mentre nel 2020 è stata stimata in circa 120 miliardi di euro.

Un aumento in termini assoluti di ben 3 volte negli 30 anni! Numeri che, benché ancora scarni, già ci dicono cose molto diverse rispetto alle premesse che ci aveva propinato la “nostra politica”.

Ma fin qui sarebbe tutto ancora troppo vago. Qualcuno potrebbe obbiettare che questo dato confermi solo il fatto, come recita la “narrazione” imperante e dilagante, che nel nostro paese ci sia una chiara dimostrazione della propensione alla corruzione ed agli sprechi anche in sanità.

Per cui per avere un quadro di insieme più chiaro e definito dobbiamo necessariamente allargare il campo e la nostra analisi anche ad ulteriori dati aggregati sia Italiani che Europei oltre che del paese dal quale abbiamo mutuato il sistema DRG, ossia gli Stati Uniti. E per farlo al meglio utilizzeremo dei dati ISTAT, OCSE, della Banca Mondiale e dell’OMS elaborati anche grazie ad un modello di intelligenza artificiale. E lo faremo, per avere una visione temporale più ampia e definita, andando anche più indietro nel tempo rispetto al periodo 1992-2022.

Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) infatti, dal 1960 al 2019, la spesa Sanitaria Pubblica pro capite in Italia, espressa come percentuale del PIL, è stata sempre inferiore rispetto a quella degli Stati Uniti ed in linea (per non dire inferiore) rispetto alla media europea. E si badi bene che parliamo di un periodo di riferimento lungo ben 60 anni.

L’evoluzione della spesa Sanitaria Pubblica rispetto al PIL

Infatti negli anni che vanno dal 1960 al 1992 (annus horribilis in cui è stato introdotto in Italia il sistema DRG per migliorare la spesa e ridurre gli sprechi. In relazione però a chi o cosa non ci è ancora dato sapere), la spesa sanitaria pro capite in Italia è passata dal 2,5% al 6,3% del PIL pro capite, mentre negli Stati Uniti è passata dal 5,1% al 12,9% del PIL pro capite. Nello stesso periodo, la media europea è passata dal 3,1% al 6,6% del PIL pro capite.

E già questi numeri indicano abbastanza chiaramente, anche ai non addetti ai lavori, quanto alcune “presunte verità storiche” relative agli sprechi della spesa sanitaria pubblica italiana fossero molto discutibili.

Andando avanti ed analizzando la spesa nel trentennio successivo dal 1992 al 2019, dopo quindi l’introduzione del “nuovo sistema”, la spesa sanitaria pro capite in Italia è passata dal 6,3% al 8,8% del PIL pro capite, mentre negli Stati Uniti è passata dal 12,9% al 16,9% del PIL pro capite. Nello stesso periodo, la media europea è passata dal 6,6% al 8,8% del PIL pro capite.

Questi dati già da soli mostrano e dimostrano quanto la spesa sanitaria in Italia non sia mai stata in realtà fuori controllo o al di fuori di parametri assolutamente coerenti rispetto alla media europea ed agli Stati Uniti (paese dal quale abbiamo mutuato il sistema DRG), anzi, tutt’altro. Questi dati dimostrano l’esatto contrario.

Ossia dimostrano che la spesa Sanitaria Pubblica italiana sia sempre stata, sia prima del 1992 che dopo, non solo virtuosa ma anche efficiente considerando un sistema sanitario universalistico che assiste ogni cittadino senza nessuna distinzione tra classi sociali ed economiche. E stiamo parlando, lo ricordo a te mio caro lettore, di un periodo di riferimento e di osservazione di ben 60 anni!

Ma non solo, la spesa è rimasta in linea anche con gli altri paesi considerati virtuosi ma nel contempo le voci in cui confluivano le risorse sono cambiate nel tempo a partire proprio dal 1992. E torneremo su questo argomento più avanti.

Ma per ribadire quanto la narrazione imperante che definiva la nostra spesa Sanitaria Pubblica “eccessiva” e il nostro sistema sanitario nazionale non efficiente in riferimento a quelli dei paesi presi a modello virtuoso di riferimento è utile conoscere ulteriori dati storici.

La popolazione e l’aspettativa di vita

Ed ecco di seguito alcuni di questi dati aggregati che mettono in comparazione la percentuale di popolazione oltre i 65 anni e l’aspettativa di vita (espressa in anni) in Italia, Europa e Stati Uniti tra il 1962 ed il 2022 (elaborazione su dati OCSE e Banca Mondiale):

• nel 1962 la popolazione over 65 rappresentava il 7,5% in Italia, il 9,8% in Europa ed il 9,2% negli Stati Uniti, nello stesso anno l’aspettativa di vita era rispettivamente di 69,8 anni in Italia, 68,5 anni in Europa, 69,7 anni negli USA;
• nel 1992 la popolazione over 65 rappresentava il 13,9% in Italia, il 14,8% in Europa ed il 12,7% negli Stati Uniti, nello stesso anno l’aspettativa di vita era rispettivamente di 77,1 anni in Italia, 74,7 anni in Europa, 75,5 anni negli USA;
• nel 2022 la popolazione over 65 rappresentava il 23,3% in Italia, il 21,7% in Europa ed il 16,9% negli Stati Uniti, nello stesso anno l’aspettativa di vita è stata rispettivamente di 84,7 anni in Italia, 80,2 anni in Europa, 80,4 anni negli USA.

Sfogliando questi dati non può sfuggire al lettore il fatto che i nostri numeri non fossero solo già perfettamente in linea con quelli degli altri “sistemi concorrenti” ma che nel nostro paese si riuscisse a fare persino meglio in termini di aspettativa di vita (oltre che di efficacia, efficienza ed economicità in relazione alla spesa sanitaria) e ben prima del 1992 (quindi anche con il vecchio sistema di remunerazione).

Ma non è tutto, perché qualcuno potrebbe contestare questi numeri con il fatto che in ogni caso la nostra sanità pubblica potesse contare su numeri di personale, di posti letto e di strutture ospedaliere assolutamente sproporzionati e/o sovradimensionati rispetto alla popolazione degli altri paesi “più virtuosi”.

Strutture sanitarie: posti letto e personale

E quindi per fugare il campo da questi dubbi e per fornire ulteriori fatti e verità storiche oltre che statistiche, ecco i dati disponibili relativi ai posti letto disponibili in Italia ed in Europa nel periodo storico che abbiamo analizzato in precedenza (fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità).

Posti letto ogni 1000 abitanti:

• nel 1962 in Italia vi erano 7,2 posti letto ogni 1000 abitanti (in Europa 10,0);
• nel 1992 in Italia vi erano 4,4 posti letto ogni 1000 abitanti (in Europa 7,6);
• nel 2022 in Italia vi erano 3,0 posti letto ogni 1000 abitanti (in Europa 5,2).

Anche in questo caso è utile notare come ci sia sempre stato un rapporto inferiore in Italia rispetto ai paesi europei. L’Italia ha quindi sempre avuto un numero di posti letto inferiore alla media europea, dimostrando una maggiore efficienza nell’utilizzo delle risorse ospedaliere.

Medici e infermieri ogni 1000 abitanti

Ma veniamo anche ai numeri relativi al personale.

Di seguito i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità relativi al numero di medici e infermieri ogni 1000 abitanti in Italia ed in Europa dal 1960 al 2021:

• nel 1960 in Italia c’erano 1,5 medici e 2,5 infermieri ogni 1000 abitanti, in Europa nello stesso periodo c’erano 1,6 medici e 3,3 infermieri ogni 1000 abitanti;
• nel 1990 in Italia c’erano 3,0 medici e 6,1 infermieri ogni 1000 abitanti, in Europa nello stesso periodo c’erano 3,8 medici e 8,4 infermieri ogni 1000 abitanti;
• nel 2021 in Italia c’erano 4,3 medici e 9,9 infermieri ogni 1000 abitanti, in Europa nello stesso periodo c’erano 5,4 medici e 12,4 infermieri ogni 1000 abitanti.

Come si può notare nonostante il numero inferiore di medici e infermieri rispetto alla media europea, il sistema sanitario italiano ha garantito un rapporto costi-benefici eccellente.

Ma benché in Italia ci sia sempre stato un rapporto sempre più basso rispetto alla media europea (con costi minori e migliore rapporto di efficacia, efficienza ed economicità del SSN) la narrazione è sempre stata quella di un paese con un sistema sanitario dalla spesa sproporzionata e con parametri non in linea con quelli dei “paesi virtuosi”.

E quali questi fossero in relazione ai numeri che stiamo analizzando è un dubbio lecito al quale ancora non ci è stata fornita una risposta dalla politica a distanza di oltre 30 anni.

La Sanità è un costo o un investimento?

E non solo, ci sarebbe da dire, da ricordare e da ribadire che chiunque pensi ancora oggi come in passato, che la sanità pubblica nazionale debba essere un contenitore nel quale la spesa debba essere “in pareggio” o addirittura produrre “profitto” sta affermando qualcosa che non corrisponde al vero ed in qualche modo distorce il concetto di sanità pubblica anche in merito agli interessi nazionali.

Poiché la sanità pubblica di uno Stato è una spesa strategica! Esattamente come lo sono l’istruzione e la difesa. Per uno Stato queste voci sono un investimento, non una spesa.

Dalla sanità (e da tutte le spese strategiche) non si può pretendere il pareggio di bilancio o peggio il profitto. Perché oltre ad essere matematicamente impossibile generare profitto in un sistema di “vasi comunicanti” della spesa pubblica non sarebbe né etico né logico.

La sanità è un investimento strategico e gli investimenti in sanità nel breve periodo divengono tra l’altro un risparmio in termini di salute non persa o compromessa (e quindi un risparmio economico a fronte, al contrario, di una ulteriore spesa) nel lungo periodo.

In ogni caso, sanità, istruzione e difesa sono voci di bilancio dello Stato dal quale non si può pretendere un pareggio o un ricavo. Esattamente come avviene per le voci di bilancio della difesa e come dovrebbe avvenire (e un tempo avveniva) per le voci di bilancio legate all’istruzione. Sono tutte un “investimento strategico” per uno Stato.

Ed allora a questo punto della storia verrebbe da chiedersi quindi cui prodest, a chi ha giovato l’introduzione “forzosa” di un nuovo sistema di remunerazione in sanità?

Se tutti i numeri a distanza di 30 anni ci dicono chiaramente che il “vecchio” sistema era assolutamente migliore del “nuovo” perché “era tanto necessario” (secondo la narrazione imperante) superare il sistema della spesa storica? Perché non potevamo continuare ad utilizzare il sistema di spesa storica aggiornato di volta in volta in base all’inflazione?

Perché un sistema che era assolutamente efficiente e sostenibile e che, tra l’altro, non consentiva o generava conflitti di interesse nella gestione sanitaria della patologia da curare doveva essere necessariamente sostituito da un altro sistema che sta strangolando sempre di più la sanità pubblica?

Come è possibile che questa sbandierata efficienza del nuovo sistema di remunerazione del SSN abbia in realtà avuto come risultato che i suoi operatori e professionisti sanitari siano sempre meno pagati in proporzione agli altri stati europei, ma con sempre più responsabilità, sempre più vittime di burn out, con professionisti che non vedono l’ora di fuggire (comprensibilmente) soprattutto dai reparti di emergenza e urgenza, perno fondamentale della sanità pubblica e della assistenza sanitaria?

Nel mentre però abbiamo, rispetto al vecchio sistema di spesa Sanitaria Pubblica, ambulanze senza più la presenza di medici a bordo e pazienti tirati via dai posti letto in degenza appena il periodo di ricovero (generalmente brevissimo) perde di sostanza economica secondo il DRG specifico.

Ebbene questi dubbi e questi interrogativi non trovano purtroppo risposta nella forza e nella lapalissiana chiarezza dei molti numeri forniti in precedenza. Appare ormai chiaro che queste norme non sono servite (e non servivano) per gli scopi che ci sono stati propinati e propagandati.

Ed infatti andando a scavare ulteriormente nella storia possiamo far emergere una verità differente.

DRG: il cavallo di troia per privatizzare la sanità pubblica?

Questi “strumenti normativi” sono stati forse semplicemente il cavallo di troia indispensabile alla creazione di una “sanità pseudo-pubblica parallela” attraverso la creazione della sanità privata accreditata con il SSN (e si badi bene che il mio pensiero in merito non è assolutamente contrario all’iniziativa privata pura motivo per il quale invito il lettore a guardare la luna e non il dito puntato verso nessuno in tal senso) che ci è stata sempre propagandata come utile e fondamentale per il diritto di scelta dell’utente/paziente, che finalmente poteva scegliere liberamente dove curarsi trovando spesso servizi migliori erogati perfino ad un costo minore per lo stato rispetto agli stessi servizi erogati dalle strutture pubbliche pure.

In questo articolo non mi dilungherò sulla questione che pure meriterebbe un approfondimento ulteriore. Chiedo solo a te mio caro lettore di seguirmi in questo ultimo importante e decisivo passaggio che ci mostra come e quanto la politica abbia decretato nel tempo la sepoltura del nostro sistema sanitario nazionale che ora siamo a compiangere come fosse stato un fatto inevitabile.

Questo nuovo sistema ha permesso di fatto la nascita di una sanità pseudo-pubblica parallela che era inizialmente nelle mani di una nuova imprenditoria (in gran parte nazionale) che ha mosso i primi passi in quegli anni e che ha affiancato la “sanità pubblica pura” iniziando però ad assorbire da essa importanti risorse economiche precedentemente a disposizione della sola sanità pubblica pura.

Voglio ribadire ancora una volta che questo articolo e la narrazione di questi fatti non sono e non vogliono essere contro la sanità privata pura (o contro l’iniziativa privata in generale), anzi. Ma questi fatti e questi numeri sono importanti per capire da dove siamo partiti e dove stiamo andando.

E soprattutto questi numeri sono un monito alle bugie in materia ripetute e reiterate ad oltranza negli anni dalla nostra politica e dalla nostra stampa.

L’impatto della sanità privata accreditata

Per dare un’idea del volume di risorse economiche drenate dalla sanità privata accreditata nel corso degli anni basti pensare che nel 1992 la spesa sanitaria pubblica destinata alla sanità privata accreditata in Italia in milioni di euro, come riportato dall’Istat, era di 925 milioni, nel 2002 (dopo 10 anni) era arrivata già 2.079 milioni, nel 2012 era di 3.464, fino ad arrivare nel 2022 a oltre 4 miliardi di euro.

Come è facile intuire dai numeri questo è stato un trend in netta crescita negli anni. E continuerà ad esserlo nei prossimi. Ma perché questo trend relativo al drenaggio di risorse dalla sanità pubblica pura sta diventando (ed era già in passato) un pericolo sempre maggiore anche per gli interessi strategici nazionali oltre che per la moribonda sanità pubblica?

La sanità italiana è diventata un terreno di conquista di multinazionali e fondi di investimento?

A questo punto è utile farsi qualche domanda, perché spostare queste voci di spesa con questo sistema non solo ha tolto, e toglie ogni anno sempre di più, enormi risorse economiche alla sanità pubblica pura in generale ma soprattutto mette ogni anno sempre di più nelle mani private (anche) il nostro sistema sanitario.

Mani private che ad oggi non sono più costituite solo o prevalentemente da un tessuto di imprenditoria più o meno lungimirante o più o meno capace di creare ricchezza in sanità, ma che in realtà ad oggi sono costituite sempre più spesso da grandi gruppi finanziari e da fondi di investimento (sempre più spesso esteri).

E lo stesso “sistema” in epoca più recente si sta provando ad imporre per esempio anche per le “nostre” farmacie con nuove norme, introdotte sempre dalla nostra lungimirante classe politica, che preparano e predispongono il terreno utile alla conquista da parte dei grandi player multinazionali anche di questo importante ramo della nostra sanità.

E cosa significa tutto questo? Da dove nasce il pericolo? Vuol dire che continuando con questo trend una multinazionale o un fondo di investimenti proprietario di decine di ospedali e di altre strutture sanitarie strategiche nel paese potrà potenzialmente decidere in futuro sempre di più come e dove portare il servizio sanitario pubblico e soprattutto dove portare le risorse economiche derivanti dalla gestione della sanità.

Non solo, essi avranno grande potere di controllo (potenzialmente coercitivo) sugli operatori sanitari stessi dipendenti di queste multinazionali della “nuova sanità pubblica”.

Già oggi, solo relativamente al personale dipendente, se si pensa alla nuova gestione delle assunzioni di questi anni tramite cooperative nei restanti ospedali pubblici “puri” appare ben chiaro quanto il quadro possa essere preoccupante anche in relazione alla potenziale e pesante perdita di “autonomia professionale” nelle scelte etiche e terapeutiche dei professionisti della salute.

Conclusioni e riflessioni

A questo punto possiamo tirare le somme poiché il quadro è delineato ed il disegno può apparire più chiaro anche agli occhi dei più.

In definitiva il passaggio a questo sistema di remunerazione (DRG) era ed è l’unico grimaldello che poteva consentire, che ha consentito e che continuerà a consentire, di scassinare e controllare la sanità pubblica (che ricordo essere una voce strategica di interesse nazionale per ogni Stato) attraverso la realizzazione di norme (prima) e l’acquisto poi (dopo) di intere strutture ospedaliere in concorrenza con il SSN da parte di grandi gruppi economici e fondi di investimento che per statuto non hanno l’interesse della salute pubblica (che nel nostro Paese “sarebbe” ancora garantito dall’articolo 32 della Costituzione) ma quello dichiarato del maggior profitto possibile.

Profitto perseguito che possiamo giustificare e comprendere con la massima tranquillità in una impresa privata pura ma che come detto non né è giustificabile né logicamente perseguibile nella spesa pubblica in generale e nella sanità pubblica nello specifico.

L’articolo 32 della Costituzione italiana e il diritto alla salute

L’articolo 32 della Costituzione italiana afferma: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”

Questo principio fondante sottolinea come la salute non sia soltanto una questione individuale, ma un pilastro per il benessere collettivo e un investimento strategico per la nazione.

Tuttavia, le trasformazioni del sistema sanitario, inclusa l’introduzione “forzosa” del sistema DRG (che ricordo ha di fatto introdotto un prepotente conflitto di interesse nella nostra sanità che con il vecchio sistema di Spesa storica era praticamente inesistente), hanno sollevato e sollevano interrogativi su quanto l’attuazione di questo diritto sia oggi rimasto fedele allo spirito costituzionale.

Con il passaggio dal sistema di finanziamento e remunerazione dalla Spesa storica al sistema DRG, molte risorse sono state dirottate sempre di più nel corso degli anni verso la sanità privata accreditata, mettendo in discussione l’equità nell’accesso alle cure.

Se da un lato la Costituzione sancisce il diritto universale alla salute, dall’altro l’aumento delle disparità tra sanità pubblica e privata evidenzia il rischio di una progressiva erosione di questo diritto.

Motivo per cui tornare a politiche sanitarie più coerenti con l’articolo 32 della Costituzione potrebbe significare ridare centralità al sistema sanitario pubblico come strumento principale per garantire uguaglianza e giustizia sociale.

L’eredità morale di Gino Strada

In definitiva quindi quali soluzioni adottare a questo punto della nostra storia?

A mio modesto avviso quelle che ci aveva già fornito e proposto il compianto Gino Strada (medico fondatore di Emergency) sarebbero assolutamente le più indicate. Di seguito il suo pensiero in materia:

“La sanità italiana era tra le migliori ma adesso è in crisi per colpa della politica che ha inserito il profitto. Gli ospedali sono diventati delle aziende. Oggi il medico viene rimborsato a prestazione, che è una follia razionale, scientifica ed etica. Si mette il medico in condizioni di dover fare o di ambire a fare più prestazioni perché così si guadagna e quindi si inventano nuove malattie e cure, oppure si fanno interventi chirurgici inutili”.

Strada continuava dicendo: “L’obiettivo non è più la salute, ma il fatturato. Il profitto va abolito nella sanità, perché abolendolo e rendendo una sanità gratuita a tutti coloro che sono sul territorio italiano, si avrebbero 30 miliardi di euro da investire ogni anno”.

“Vorrei che si chiedesse ai cittadini, pensate che nella sanità ci debba essere profitto oppure no? Pensate che il profitto nella sanità sia lecito e morale? Questa domanda non viene fatta perché la risposta non sarebbe gradita alla politica”.

“Se dovessi fare il ministro reintrodurrei la dicitura Ministero della Sanità Pubblica. Con me non ci sarebbero convenzioni con i privati. Non un euro. Io sono per una sanità pubblica, di alta qualità e totalmente gratuita. E per ricostruirla non servirebbero nemmeno altri investimenti. Bisognerebbe smettere di rubare (e/o di drenare risorse da essa, NdA). Almeno 30 miliardi l’anno finiscono in profitto (nel periodo nel quale Strada rilasciava queste dichiarazioni, NdA). Quando una struttura sanitaria che dovrebbe essere ospitale con chi soffre diventa un’azienda in cui si gioca con i rimborsi e il pagamento a prestazione, si mette in atto un crimine sociale”.

Ebbene questo crimine sociale, come abbiamo ampiamente visto, ha anche ulteriori e peggiori risvolti. E per chi è un minimo competente in materia queste parole non possono che risuonare piene di buon senso e verità.

Caro lettore comprenderai bene che ormai possiamo affermare che, alla luce dei fatti e dei numeri di cui abbiamo discusso finora, il modello DRG è stato introdotto con un inganno colossale, con una campagna mediatica a dir poco distorta protratta per anni (ancora oggi quando senti parlare di “sprechi” o di “tagli necessari” nella sanità pubblica) per ingannare l’opinione pubblica.

Appare ormai evidente che nessuna delle norme approvate in materia di sanità (e non solo a quanto pare), negli ultimi 30 anni almeno, sia stata o sia utile al cittadino-paziente ma solo agli evidenti interessi della politica e della finanza legata alla politica.

La conoscenza rende liberi

Purtroppo a dispetto di queste verità ed evidenze storiche, così come è stato poi per ulteriori norme che hanno avuto un effetto dirompente per il nostro sistema sanitario, non c’è mai stata una vera e forte presa di posizione sia tra gli operatori sanitari che tra i cittadini (per lo più ignari) per provare a contrastare questa narrazione ed evitare che anche questo assalto e saccheggio della sanità pubblica prendesse corpo e procedesse indisturbato.

Ed uno dei motivi è anche dato dal fatto che su questo specifico argomento esiste un enorme vuoto di conoscenza anche da parte degli operatori sanitari stessi. Anzi, più che un vuoto, esiste una vera e propria voragine culturale in materia!

Cosa fare quindi? Abdicare al nostro ruolo civico e sperare nel ravvedimento verso una illuminata lungimiranza della classe politica e dirigente? Ma men che meno.

Anche perché le “nuove proposte” messe sul tavolo dalla politica (autonomia differenziata e simili) appaiono più come l’ennesima tempesta pronta ad abbattersi su quello che resta (brandelli) della sanità pubblica.

L’unica via possibile, a mio modesto avviso, sembra essere quella della diffusione capillare della consapevolezza e della verità storica nella speranza che ciò possa aiutare a smuovere una moltitudine di coscienze sia tra i professionisti della salute sia tra la popolazione in generale e che questa nuova consapevolezza possa essere utile a riscrivere la storia possibilmente mettendo in luce cosa e chi negli ultimi 30 anni abbia determinato lo stato comatoso in cui versa il nostro sistema sanitario nazionale e chi o cosa abbia fatto gli interessi di alcuni tranne che quelli dei pazienti, degli operatori sanitari e della sanità italiana tutta più in generale.

Ecco il motivo della presenza anche di questo tema sul mio blog. Perché tutte le scelte che si fanno nel nostro SSN in merito alla cura del mal di testa, del mal di schiena, degli acufeni e di tutte le altre problematiche e patologie, sono anche il frutto di determinate scelte “politiche”.

Il mio obiettivo quando ho deciso di fare informazione è sempre stato quello di orientare i miei lettori e i miei pazienti alla “consapevolezza” a 360° in merito ai temi della salute e della sanità.

E spero che questo mio sforzo ti sia stato utile per aumentare la tua consapevolezza su questo tema.

E a tal proposito è fondamentale che queste informazioni vengano condivise il più possibile (cosa che ti invito a fare). Non si tratta solo di un articolo. Condividere queste verità (sconosciute) può aiutare a rompere il muro del silenzio dei media mainstream, a sensibilizzare più persone e creare una rete di consapevolezza che è il primo passo per cambiare le cose.

Ma a questo punto siamo arrivati alla fine e io mi fermo, sperando di averti dato modo di comprendere meglio cosa è successo alla nostra sanità negli ultimi 30 anni.

Per cui non mi resta che salutarti e darti l’arrivederci al prossimo articolo.

Ti ricordo inoltre che leggo sempre con molto interesse le opinioni dei miei lettori e per questo motivo ti invito a commentare questo articolo e, se lo reputi utile, ti rinnovo l’invito a condividerlo il più possibile con i tuoi cari per aiutarli a comprendere meglio anche questi temi e quindi per aiutarli a stare meglio!

Un caro saluto.
Dr. Luigi Pianese